下水道関連様式集
様式は全てA4縦です
新規公共マス設置
新規の場合は、設置の可否を判断するため、上下水道係へご相談ください。
茂田井地区以外
茂田井地区以外 様式第1号新規加入者公共マス設置届 (Wordファイル: 34.0KB)
茂田井地区以外 様式第1号新規加入者公共マス設置届 (PDFファイル: 91.3KB)
維持管理に関する確約書 (Wordファイル: 27.0KB)
茂田井地区以外 様式第2号新規公共マス設置取消届 (Wordファイル: 32.0KB)
茂田井地区以外 様式第2号新規公共マス設置取消届 (PDFファイル: 72.5KB)
茂田井地区
茂田井地区 様式第1号新規加入者公共マス設置届 (Wordファイル: 34.0KB)
茂田井地区 様式第1号新規加入者公共マス設置届 (PDFファイル: 89.8KB)
維持管理に関する確約書 (Wordファイル: 27.0KB)
茂田井地区 様式第2号新規公共マス設置取消届 (Wordファイル: 32.0KB)
茂田井地区 様式第2号新規公共マス設置取消届 (PDFファイル: 70.5KB)
立科町下水道条例施行規程関係
様式
様式第1号排水設備設置（期限延長・義務免除）許可申請書 (Wordファイル: 34.5KB)
様式第1号排水設備設置（期限延長・義務免除）許可申請書 (PDFファイル: 77.4KB)
様式第2号排水設備等新設（増築・改築）計画確認申請書 (Wordファイル: 42.5KB)
様式第2号排水設備等新設（増築・改築）計画確認申請書 (PDFファイル: 130.7KB)
様式第5号排水設備等工事完了届 (Wordファイル: 42.0KB)
様式第5号排水設備等工事完了届 (PDFファイル: 99.3KB)
様式第9号排水施設使用開始・休止・廃止・再開・使用者変更届 (Wordファイル: 37.0KB)
様式第9号排水施設使用開始・休止・廃止・再開・使用者変更届 (PDFファイル: 92.8KB)
様式第12号汚水排除量認定申告書 (Wordファイル: 36.0KB)
様式第12号汚水排除量認定申告書 (PDFファイル: 79.5KB)
排水設備工事業者指定要領関係
様式
様式第1号下水道排水設備指定工事店指定申請書（新規・更新） (Wordファイル: 17.1KB)
様式第1号下水道排水設備指定工事店指定申請書（新規・更新） (PDFファイル: 57.1KB)
様式第3号営業所平面図・見取図 (Wordファイル: 24.0KB)
様式第3号営業所平面図・見取図 (PDFファイル: 6.5KB)
様式第4号専属責任技術者名簿（新規・解除） (Wordファイル: 26.5KB)
様式第4号専属責任技術者名簿（新規・解除） (PDFファイル: 144.8KB)
様式第5号機械器具を有することを証する書類 (Wordファイル: 20.0KB)
様式第5号機械器具を有することを証する書類 (PDFファイル: 6.6KB)
様式第10号下水道排水設備指定工事店証再交付申請書 (Wordファイル: 23.0KB)
様式第10号下水道排水設備指定工事店証再交付申請書 (PDFファイル: 1.9MB)
様式第11号責任技術者住所・氏名・勤務先異動届 (Wordファイル: 24.5KB)
様式第11号責任技術者住所・氏名・勤務先異動届 (PDFファイル: 108.7KB)
様式第12号指定工事店異動届 (Wordファイル: 29.0KB)
様式第12号指定工事店異動届 (PDFファイル: 209.1KB)
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更新日：2023年03月31日