別記様式（第５関係）

税以外の立科町に納付すべき各種料金の納付状況について（報告）

　　上下水道料金、国民年金、介護保険料等立科町に納付すべき各種料金について、未納の料金はありません。
　　また、必要において調査されても異議ありません。

年　　月　　日　　

　　　立科町長　　　　　様

会社代表者名