様式第14号（第25条関係）
水　道　料　金　減　免　申　請　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　　立　科　町　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　
　　立科町給水条例第30条及び同施行規則第25条の規定により、水道料金の軽減（免除）
　をしていただきたく、下記のとおり申請いたします。
　１　給水装置の設置場所　　立　科　町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　２　申請の理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上下水道係使用欄				
　　下記により軽減してよろしいで
　　しょうか。
　調査員氏名　  　　　　　　　

　　調査年月日　　年　　月　　日
　　 　　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　		ｍ3	
	１年前同月使用水量
（　　年　　月）	ｍ3	
	２年前同月使用水量
（　　年　　月）	ｍ3	
	３年前同月使用水量
（　　年　　月）	ｍ3	
	平　　　　均	ｍ3	

月　別	調　定　額	軽　減　額	決　定　額	
	使用水量	調　定　額	使用水量	調　定　額	使用水量	調　定　額	

受　　付	年　月　日		課　長	係　長	係	
受付番号						
処　　理	年　月　日