様式第13号（第25条関係）
水道事業納付金減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　立　科　町　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　
　　立科町給水条例第30条及び同施行規則第25条の規定により、水道事業納付金の軽減
（免除）をしていただきたく、下記のとおり申請いたします。
記

　１　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２　軽減（減免）を
　　　受ける前の金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　軽減（減免）の
　　　申　　請　　額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　４　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	課　長	係　長	係