様式第11号（第19条関係）
消火栓使用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　立　科　町　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　消火栓使用者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり、消火栓を下記理由により使用したいので、承認してください。

消火栓の設置場所	
立科町	

	
年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	

　　　　　　　　　　　　　　ｍ3	

備　　　　　　考		

承　　　認	可　　否					
承認年月日	年　月　日		課　長	係　長	係	
立　会　者						
	分					
	ｍ3