様式第９号（第18条関係）
消　火　栓　演　習　使　用　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　立　科　町　長　様
　　　　　　　　　　　　　消火栓使用者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、消火栓を演習に使用したいので、届け出ます。
消火栓の設置場所	立科町	
	　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
	　　　　　　　　　　　　　　　ｍ3	

立　会　者			課　長	係　長	係	
	分					
	ｍ3