様式第８号（第18条関係）
メーター口径変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　立　科　町　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　給水装置使用者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、メーターの口径を変更したいので、届け出ます。
　　なお、増径の場合の差額金の納入については、これを承諾いたします。
給水装置の設置場所	立科町大字	
メーター番号		
口　　　径　（㎜）		　13　20　25　30　40　50　75　（　　）	
		　13　20　25　30　40　50　75　（　　）	
変更年月日	年　　　月　　　日	

分　　担　　金		円	
		円	
	差　　額	円	

使用者番号			課　長	係　長	係	
納入額	円					
納入日	年　　月　　日