様式第７号（第17条関係）
計量装置亡失（毀損）届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　立　科　町　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　給水装置使用者（所有者、管理人）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　

　　下記の理由により、保管使用中の計量装置を亡失（毀損）しましたので、お届けしま
　す。
　　なお、損料等については、直ちに弁償いたします。
給水装置の設置場所	立科町大字	

（理由）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
メーターの種別	口径　　　　㎜　　メーター番号	
有　効　期　限	　　　年　　月	取　付　年　月　日	　　　年　　月　　日	

使用者番号			課　長	係　長	係	
弁　償　額	　　　　　円					
納　入　日	　年　月　日