様式第６号（第15条関係）
	使用者コード		課　長	係　長	係	

代　理　人　選　定　（　変　更　）　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　立　科　町　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　給水装置所有者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、代理人を選定（変更）しましたので、届け出ます。
給水装置の設置場所	立科町大字	
代理人の住所、氏名	住　所	立科町大字	
	氏　名