様式第５号（第14条、第18条関係）
　　　　　　　　
　　　　　　使　用　異　動　届
　　　　　　　　立科町白樺高原下水道
　　　　　立科町白樺湖特定環境保全公共下水道
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
立　科　町　長　様
　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（所有者）氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり異動がありましたので、「立科町給水条例」第18条の規定により届け出します。	
届けをしたいものに○印
をつけてください。	１使用者(所有者)変更　２使用開始　３使用一時休止
４廃　止　　　　　　 ５再　開　　６用途変更	
給水施設
排水施設	
設置場所
	
立科町大字　　　　　　　　　　（部落名：　　　　）	
　　１　使用者等の変更	(1)	旧　使　用　者
住　所　氏　名		
	使用者変更			
		新　使　用　者
住　所　氏　名	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  	
	(2)	旧　所　有　者
住　所　氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所有者変更			
		新　所　有　者
住　所　氏　名	〒 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
２　給水開始（開栓）	　　　　　　年　　月　　日	
料 金 支 払 方 法
（どちらかに〇をして下さい）	使用者又は所有者名が変わ
口座引き落とし　る場合は、金融機関での手　現金払い
続きが必要です。	
３　休　　止
４　廃　　止
５　再　　開	上下水道の使用を休止、廃止、又は再開したい日
年　　月　　日
その理由：	
６　用途変更	旧用途　　　　　　　　新用途	
　処　理　欄
使用者コード			口　径		指　　針	
	－		㎜	年　　月　　日		

受　　　　付	課　長	係　長	合　　　　議	
	マスター	
番号	年　月　日	担　当						
	月　日