様式第４号（第４条関係）
	課　長	係　長	係	

				

誓　　　　　　約　　　　　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　立　科　町　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　給水装置工事申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　給水装置工事の場所
　　　　　　　　　　　　　　　　　立科町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　この度、私が申請します上記の給水装置工事の施行について、第三者から異議があっ
　ても、町に対してご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。