様式第２号（第４条関係）
	課　長	係　長	係	

				

給水装置所有者分岐同意書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　立　科　町　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　給水装置工事申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　

　　この度の給水装置装置工事の申請に伴い、私の給水装置から分岐することを承諾しま
　す。
　　なお、本承諾に関し、紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。

　　　　　　　    　　　　承　諾　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　分岐する給水装置の所在

　　　　　立科町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　備　考