様式第１号（第３条関係）
給水装置工事申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　　立　科　町　長　様
　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　　
　　給水装置工事をしたいので、立科町給水条例承諾のうえ、申請いたします。
	立科町大字　　　　　　　　　　　（部落名）	
別荘区画番号		
	１新設　　２改造　　３修繕　　４臨時	
	１勝手　２風呂場　３便所　４庭　５その他　　　　　　　　　	
	１蛇口　　本　２不凍栓　　本　３接続器具名　　　　　　　　	
メーター口径	　　　　　　　　　㎜	施工予定年月日	　　年　　月　　日	
メーター番号		メーター取付日	　　年　　月　　日	
分担金の有無	有　　　　　　　　円　　　　無	
指定給水装置
工事事業者名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
給水装置工事
主任技術者名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　※　添付書類
　　・案　内　図
　　・配　置　図（公図の写しに転写する）
　　・設計図書
　　・他人の給水装置から分岐するとき、給水装置所有者分岐同意書（様式第２号）
　　・他人の所有地を通過するとき又は他人の所有する土地家屋に給水装置を設置する
　　　とき、土地家屋使用承諾書（様式第３号）
受　　付	年　　月　　日			
受付番号				
承　　認	年　　月　　日		課　　長	係　　長	係	
承認番号						
検　　査						
検査職員