様式第１号（第５条関係）
立科町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（宛先）立科町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

立科町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
婚姻日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
事業内訳	住居費
（購入）	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契約金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　円	
	住居費
（賃借）	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		補助期間（Ｂ）	年　　月～　　年　　月  　　月分	
		実質家賃負担額	家賃（Ｃ）	月額           円(C)-(D)×  　月分(B)
　　　＝　　　　　　　　　　円	
			月額　　　　　円		
			住宅手当（Ｄ）		
			月額　　　　　円		
		敷金	円　	
		礼金（保証金）	円	
		共益費	円	
		仲介手数料	円	
		居住費合計（Ｅ）	円	
	引越し費用	引越しを行った日	年　　　　月　　　　日　	
		費用（Ｆ）	　　 　     　    　　円	
	リフォーム
費用	リフォームを行った日	年　　　　月　　　　日　	
		費用（Ｇ）	　　 　     　    　　円	
	合計（Ａ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ）	　　 　　　 　        円	
公的制度による家賃補助	私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。　    （署名欄）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類	□　婚姻届受理証明書又は戸籍謄本
□　所得証明書及び納税証明書又は非課税証明書
□　住民票の写し
□　売買契約書の写し
□　賃貸借契約書及び領収書の写し
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□　引越しに係る費用の領収書の写し
□　経費の内容が明記されている工事請負契約書又は見積書の写し
□　リフォームに係る費用の領収書の写し
□　リフォームに係る施工前後の状況が分かる写真
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）