様式第9号(第9条関係)
印鑑登録証明書交付申請書
立科町長様
次のとおり申請します。

※印鑑登録証又はマイナンバーカードを必ず添えて申請してください。

※マイナンバーカードによる交付は、本人のみです。
※登録番号欄は、マイナンバーカードをお持ちの方は記入不要です。	令和　　年　　月　　日届出	

① どなたの印鑑証明が必要ですか	住所		
	必要な人の
氏名	フリガナ	生年月日		
					
	登録番号		必要数	通 	

② さらに、別の
印鑑証明書が必要な方は記入してください	住所		
	必要な人の
氏名	フリガナ	生年月日		
					
	登録番号		必要数	通 	

③ 窓口に来た方
必要な人からみて
どなたですか	 １．本人   (マイナンバーカード  あり ・ なし)	
	 ２．代理人 ※代理申請の場合は、下記に氏名、住所を記入してください。	
	氏名		電話		
	住所		

職員記載欄	
受付	交付	係長	課長		合計通数	合計手数料