様式第２号（第６条関係）

立科町指令第　　　　号
（住　　　　　　　所）
（氏　　　　　　　名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました立科町自転車用ヘルメット購入費補助金　　　　　　　　円について、立科町自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第６条の規定により交付します。
　　　　年　　月　　日

立科町長　　　　　　　　　印