様式第１号（第５条関係）

立科町自転車用ヘルメット購入費補助金交付申請書兼請求書
年　　月　　日
（申請先）立科町長

申請者　住　　所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代理人の場合は申請者との続柄　　　　）

　次のとおり、立科町自転車用ヘルメット購入費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、申請にあたり、住民基本台帳の記録及び町税等の納付状況について、目的の範囲内で閲覧・調査することに同意します。
記

メーカー名		型　番		
購入年月日		購入価格（税込）		
交付申請額	　　　　　
　　　　　　　　　　　円
（対象となるヘルメット１個につき購入金額の２分の１に相当する額で、4,000円が限度額です。ただし、100円未満の端数がある場合その端数を切り捨てた額となります。）	
振込先口座	金融機関名		支店名		
	口座種別		（ふりがな）
名義人		
	口座番号				
添付書類	領収書の原本（商品名、購入価格、購入日及び販売店名が明記されているもの、その他支払いをしたことを証する書類）、カタログ又は取扱説明書の写し