様式第２号の２（第６条関係）

就業証明書（移住支援金の申請、継続就業の確認用）
年　　月　　日

（申請先）立科町長
所在地
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名
電話番号
担当者

下記のとおり相違ないことを証明します。
記
勤務者名		
勤務者住所
（移住前）	〒	
勤務者住所
（移住後）	〒	
勤務先部署の
所在地	〒	
勤務先電話番号	　（　　　　　　　）　　　　　　－　　　　　　　	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
テレワーク交付金	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない	
　移住支援金に関する補助金の交付申請及び補助金交付後の定住・就業継続の確認に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、長野県及び町の求めに応じて、これらの機関に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。