様式第1号(第2条関係)
個人情報取扱業務届出書兼登録簿
年　　　月　　　日　
(届出先)立科町長　様
（届出部課等の名称）　　　　　　　　　
所管課名：	
登録番号	

業務の名称：	

業務の目的：	

根拠法令：	

記録の対象者：	

業務の開始年月日
(変更・廃止)	
□　継続　　　　　　□　新規　　(　　　　年　　月　　日)	

収集方法	
□　本人　　　　□　本人以外
　　　　　　　(収集先)	

収集の時期	
□定期　(　　月)　　　　　　　　　□随時	

記録内容	
基本的事項	
□整理番号　　　□個人番号　　　　　□氏名　　　　□住所
□本籍・国籍　　□生年月日・年齢　　□性別　　　　□電話番号	

家庭生活	
□家族状況　　　□親族関係　　　　　□婚姻　　　　□居住状況
□公的扶助	

心身の状況	
□病歴・健康　　□障害　　　　　　　□身体状況	

資産・収入	
□資産状況　　　□収入状況　　　　　□課税状況・納税状況
□取引状況	

社会生活	
□職業・職歴　　□学業・学歴　　　　□資格　　　　□賞罰
□成績・評価　　□趣味	

制限的事項	
□思想・信条・宗教　□社会的差別の原因となる事項	

その他	
□　　　　　　　□
□　　　　　　　□
□	

利用方法	
記録の形態	
□文書　□図画　□電磁的記録媒体　□マイクロフィルム　□その他	

電算処理の有無	
□有　□無　　　オンラインによる提供の有無　　□有　□無	

委託の有無	
□有　委託先(　　　　　　　　　　　　　　　　)　　□無	

目的外利用	
根拠	
□法令(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□法第69条第2項第　号に該当	

	
利用課	

	
外 部提 供	
根拠	
□法令(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□法第69条第2項第　号に該当	

	
提供先	

他の法令により開示又は訂正を
求めることができる制度の有無	
□有　　根拠法令(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□無	

　次のとおり届出をします。
※該当する□欄を塗りつぶし■にしてください。