様式第５号（第８条関係）

移住支援金請求書
年　　月　　日

（請求先）立科町長
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定兼確定通知のあった移住支援金を下記のとおり請求します。
記

１　確定額　　　　　　　　　　円

２　請求額　　　　　　　　　　円

３　移住支援金の振込先
金融機関名及び支店名	銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　 農協・信用組合　　　　　　　　　　　　支所・出張所	
口座種別	普　通　・　当　座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
　※口座名義人は交付申請者と同一人としてください。