様式第４号（第５条関係）

固定資産税課税免除対象事業廃止等届出書

年　　月　　日

立科町長　様

申請者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　下記の事業について廃止（休止）しましたので、立科町過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法の適用に伴う固定資産税の課税免除に関する条例施行規則第５条の規定により届け出ます。

記

１　事業所の所在地及び名称

２　事業の廃止（休止）年月日
年　　月　　日

３　事業の廃止（休止）の内容　　　
□廃止　　□休止　　□その他（　　　　　）

４　事業の廃止（休止）の理由