様式第１号（第２条関係）
固定資産税課税免除申請書

年　　月　　日
立科町長　様

申請者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　立科町過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法の適用に伴う固定資産税の課税免除に関する条例第４条の規定により、固定資産税の課税免除を申請します。

記

１　課税免除を受ける年度　　　　　　　　　　年度
２　業種　　　　　□製造業 □情報サービス業等 □農林水産物等販売業 □旅館業
３　事業内容（主要製造品）
４　資本金（出資金）の額
５　資本金（出資金）の区分　　□5,000万円以下（個人を含む。）
□5,000万円超1億円以下　□1億円超
６　事業の用に供した日　　　　　　　　年　　月　　日
７　設備の取得等に関する事項
（1）土地
所在地	取得年月日	建設着工年月日	取得面積	内事業用建物敷地面積	取得価額	備考	
			㎡	㎡	円		
（2）家屋
所在地	取得年月日	種類・構造	建築面積
（延床面積）	内事業用
床面積	取得価額	備考	
			㎡	㎡	円		
（3）償却資産（機械及び装置）
名称	数量	取得年月日	耐用年数	取得価額	備考	
			年	円		
（4）取得価額（家屋+償却資産）の合計　　　　　　　　　　　円