様式第２号（第６条関係）

　　第　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

立科町長　　　　　　　　　㊞

立科町出産祝金支給（不支給）決定通知書

年　　月　　日付けで支給申請及び請求のあった出産祝金について、下記のとおり支給すること（しないこと）を決定したので通知します。
　なお、出産祝金の支給後に立科町出産祝金支給要綱第２条に規定する支給要件に該当しなくなったときは、出産祝金の返還を求めます。

記

1　出産祝金支給対象児童氏名	（第　子）	
	
2　出産祝金支給決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
	
 3　出産祝金支給日	年　　月　　日	
	
 4　支給方法	立科町出生祝金支給申請書記入口座へ振込	

不支給の理由