様式第8号
水質異常・断減水等報告書

                                                                　　　第　　　      号

                                                                　　　    年　 月　 日

立科町長　　　　　　　　　　　　様

                                                設置者　住　所　

                                                      　 氏　名              　　　　　
                                                        水道事務所の所在地

　下記のとおり水質異常・断減水が発生しましたので報告します。

記

１　水道名
　
２  状況
　
３　影響世帯数

４　影響人口

５　原因

６　対応の状況