様式第6号

専用水道給水開始届

                                                                　　　　　　第　　　　　　号

                                                                　　　　　　　年　　月　　日

立科町長　　　　　　　　　　　様

                                                設置者　住　所　

                                                      　 氏　名              　　　　　　
                                                        水道事務所の所在地

　下記のとおり専用水道の給水を開始したいので、水道法第３４条第１項において準用する同法第１３条第１項の規定により届け出ます。

                                      記
１　専用水道の名称

２　給水開始予定年月日

３　水道技術管理者

 　職　名	 　　氏　　名	 任命年月日	 専任・兼任の別	 　　資　　格	
					
 （注）別紙水道技術管理者経歴書を添付　

４　給水開始前の水質検査結果

    ［水質検査結果書を添付（様式略）］

５　給水開始前の施設検査結果

    ［施設検査結果書を添付］

水道技術管理者経歴書

 氏

 名	                              	 本　籍		
		 現住所		
	 　　　年　　月　　日生       才			
 学
 歴	 　年　月　日	          　学校及び学科	     資　　格	

				
 水
 道
 事
 業
 従
 事
 年
 数	 現在　年月日	 従事水道事業	 従事
 年数	 企画	 設計	布設
工事	      維持管理	
							 水源	 浄水場	 給配水	 計	

											

											
 現

 在

 担

 当

 水

 道	   　水　道　名					
	 規

 模	 給水区域内人口	           人	          人	           人	         人	
		 現在給水人口	           人	          人	           人	         人	
		 計画給水人口	           人	          人	           人	         人	
		 １日平均給水量	           	          	           	         	
		 １日最大給水量	           	          	           	         	
	   水源の種別					
	   取水方法					
	   貯水方法					
	   導水方法					
	   浄水方法					
	   送水方法					
	   配水方法					
	   就任年月日					
 備
 考		

                             履　　　　　　　　　歴	
 　年　月　日		

（注）
  １「学歴」欄には、水道技術管理者認定講習会（資格取得）についても記入すること。
２「資格」欄には、水道法に定められた資格条項を記入すること。
  ３「水道事業従事年数」欄は、それぞれ何年何ヶ月で記入すること。
  ４「現在担当水道」欄は、兼務の場合に記入すること。
  ５「履歴」欄には、水道以外の履歴についても記入すること。