様式第2号

専用水道布設工事確認申請書記載事項変更届

                                                                　　　　　第　　　　　　号

                                                                　　　　　　年　　月　　日

立科町長　　　　　　　　　　　　様

                                                設置者　住  所　

                                                      　 氏  名              　          
                                                        水道事務所の所在地

　　　年　　月　　日　　　第　　号で確認を受けました当該申請書記載事項を下記のとおり変更しましたので、水道法第３３条第３項の規定により届け出ます。　　　　

　　変更事項

　　　変更前

　　　変更後