様式第1号

専用水道布設工事確認申請書

                                                                　　　　　第　　　　　　　号

                                                                　　　　　　　年　　月　　日

立科町長　　　　　　　　　　様

                                               申請者　住　所

                                                      　 氏 名              　　　　　　　  
                                                        水道事務所の所在地

　水道法第３２条の規定により、専用水道の布設工事をしたいので、設計を確認してください。　　　　

１　専用水道の名称

２　専用水道を設置する理由

３　給水区域又は施設

給水区域	                　　　給水対象及び人数	
	     寄宿舎	     社宅	    療養所		
	             人	            人	            人		

４　給水開始予定年月日

５　地図及び図面
（１）給水地域図
（２）水道施設位置図
（３）水源及び浄水場周辺図
（４）主要水道施設図（平面図、断面図、構造図等）
（５）導水管、送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置図

６　水道工事設計書

    別紙のとおり

水　道　工　事　設　計　書

第１　給水計画
 給　水
 区　域	 給水
 人数	      １日平均給水量	       １日最大給水量	 摘　要	
		    居住者用	 その
 他	  計	     居住者用	 その
 他	  計		
		 1人1日	 給水量			 1人1日	 給水量				
	   人	     	     	   	   	     	     	   	   		
											
 合　計											

第２　主要施設の位置、規模及び構造
 施設
 名	 工種
 名	 名称	 形状
 寸法	 規模
 能力	 数量	 単位	           位　　　置	 対象
 図面	
							 地盤高	 高水位	 低水位	 地積		

												

第３　水源　
　１　水源の選定並びに取得等の概要
　　　水利権の許可書、分水協定書等の取水が確実であることを証する書類を添付する　　　こと。
  ２　水源の種別、取水地点及び取水方法
    水源名	  水源の種別	         　取　水　地　点	   取水方法	
		  通称名	 　　所　　在　　地		

					

  ３　水源水量及び取水量
 水源名	 調　査
 年月日	 調査方法	 　水源水量（Ａ）	 　取水量（Ｂ）	 取水率 (Ｂ）
       （Ａ）%	
						
			 　/秒	   /日	   /秒	   /日		

								
 （注）最渇水期の水量を調査のうえ記入すること

  ４　水質検査結果

第４　浄水方法

第５　水道施設の概要

  １　施設の全体的概要

  ２  施設別概要
 　施設名	 　工種名	 　品種	 形状寸法	 規模又は
 能力	 数量	 単位	 　備考	

第６　送水管における水圧

　１　送水管における水圧
  水系別	 　 最大静水圧点	  　最大動水圧点	 管　種	 管　径	 対象図面	
	 　測点	 　水圧	 　測点	 　水圧				

								

  ２　配水管における水圧
     測　　　　　点	  静水圧	  常　時
  動水圧	  火災時
  動水圧	 管　種	 管　径	 対象
 図面	
 水
 系	 給水地域始点							
	 給水地域終点							
	 給水地域最大静水圧点							
	 給水地域最小動水圧点							

第７　配水管の水頭計算

      配水池　ＨＷＬ　
              ＬＷＬ

 路線
 名・
 図面
 番号	 測
 点
 符
 号	 計画
 給水
 人員	 測点
 間距
 離	 管種	 　流　量
     /sec	 流　速

 m/
 sec	 動水
 勾配

 0/
 00	 損失水頭

   ｍ	 地盤高	 　水頭	
 摘　要	
										 動水位	 地盤上
 (動水頭)		
				 管径	 給水
 量	 消火
 水量	 計画
 水量				 管中心高				
												 静水位	 管中心上
 (静水頭)		

															
   配水管の管網計算及び管網図

第８　主要施設の水利計算及び構造計算

   １　水利計算

   ２  構造計算

第９　主要施設の施工方法の概要

第10  工事の着工及び完了予定年月日

      着手　　　年　　月　　日
      完了      年　　月　　日

第11  工事設計担当者