様式第８号（第８条関係）

年　　月　　日　　

井　戸　設　置　措　置　完　了　届　出　書

　立科町長　　　　　　　　　　　　　様

事業者住所
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　   　　
連絡先電話　　　　　　（　　　）

　　　　　　年　　月　　　日付け立科町　　　　　号により命ぜられた井戸設置中止･原状回復命令に対し、次のとおり措置が完了したので、立科町地下水保全条例施行規則第８条第２項の規定により次のとおり届け出ます。

名　　　称	
	
場　　　所	立科町　　　大字　　　　　字　　　　　　　番地	
命ぜられた内容(主旨)
及び措置した内容　　		
措置完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　完了	
備　　　考