様式第４号（第５条関係）
年　　　月　　　日　

　立科町長　　　　　　　　　　様

事業者住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　   　
連絡先電話　　　　　（　　　）　　　　　　
（法人にあっては、その住所及び代表者の氏名）

井戸廃止届出書

　　　立科町地下水保全条例第８条の規定により届け出ます。

記

設置許可(届出)年月日	年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号	
設置場所	立科町　　　大字　　　　字　　　　　　　　　番地	
井戸の深さ	ｍ　　　	
廃止理由		
廃止後の処置の方法
（採取口閉鎖の確認等）