様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日　　

　立科町長　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その住所及び代表者の氏名）
氏名　　　　　　　　　　　　   　
電話（　　　　）　　　　－　　　　　　

井戸設置届出書

　　立科町地下水保全条例施行規則第４条の規定により届出します。

記

設置許可(届出)
年月日及び番号	年　　月　　日　　　　　　第　　　　　号	
設置場所		
井戸の口径	㎝　　	
井戸の深さ	ｍ　　	
量水器の形式		
		
揚水量（日平均）	㎥／日　　	
揚水時間(日平均)	時間／日　　	
ポンプの種類		吐出口径　　　　　　㎜	
		断面積　　　　　　　㎝	
ポンプの能力	定格出力　　　　ＫＷ　　　　揚水能力　　　　㎥／分	
自然水位	ｍ（　　年　月　　日測定）　　	
動水位(揚水位)	ｍ（　　年　月　　日測定）　　	
担当者住所氏名	住所　　　　　　　　氏名　　　　　　　電話　　　　　	
使用開始年月日	年　　月　　日	

備考　１　井戸の位置を示す図面を添付すること。
　　　２　井戸の深さは、地表からの深さを記入すること。
　　　３　地質柱状図、電気検層図を添付すること。
　　　４　水質検査結果表を添付すること。