様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日　　
　立科町長　　　　　　　　　　　　　様
事業者住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　   
（法人にあっては、その住所及び代表者の氏名）

井戸設置・変更許可申請書

　　　立科町地下水保全条例第５条の規定により許可してください｡

記
許可又は届出番号		
設置の目的		
設置場所	立科町　　　大字　　　　　字　　　　　　　　　番地	
設置の方法		
井戸の口径		
井戸の深さ		
計量器の形式		
揚水量	㎥／日　	
ポンプの種類		吐出口径　　　　　　　㎜	
		断面積　　　　　　　　㎝	
ポンプの能力	ＫＷ　　　　　　　　　　　　㎥／日　	
着手予定年月日	年　　月　　　日	
完了予定年月日	年　　月　　　日	
担当者住所氏名	住所　　　　　　　　　　　氏名　　　　　電話	

備考　１　井戸の位置を示す図面を添付すること｡（地形図縮尺10,000分の１以上）
　　　２　井戸の深さは､地表からの深さを記入のこと｡
　　　３　ポンプの図面及び選定図を添付すること｡
　　　４　他の水をもって代えることが困難であると認めた場合理由書を添付すること｡
　　　５　すでに許可を受けている井戸を変更しようとするときは、許可又は届出番号を記し、変更しようとする箇所を記入すること｡
　　　６　隣接土地所有者の同意書を添付すること｡
　　　７　排水施設の図面を添付すること｡