様式第10号（第18条関係）
消　防　用　水　使　用　届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　立　科　町　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立 科 町 消 防 団
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団長　　　　　　　　　　

　　消防用として、下記のとおり水道を使用したので、お届けします。
火　災　発　生	日　　時	年　　月　　日　　時　　分	
	場　　所	立科町	
使　用　し　た　消　火　栓	
場　　　所	栓　　数	使　用　時　間	使用水量	備　　考	
		自　　時　　分
至　　時　　分	分間	ｍ3		
		自　　時　　分
至　　時　　分	分間	ｍ3		
		自　　時　　分
至　　時　　分	分間	ｍ3		
計		時間　　分	ｍ3		
使用した一般用給水装置	
場　　　所	所有者名	使　用　時　間	使用水量	備　　考	
		自　　時　　分
至　　時　　分	分間	ｍ3		
		自　　時　　分
至　　時　　分	分間	ｍ3		
		自　　時　　分
至　　時　　分	分間	ｍ3		

	課　長	係　長	係