様式第７号（第１０条関係）
年　　月　　日

介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書

（申請先）立科町長

     　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　名称
代表者氏名　　　　　　　　　 

次のとおり指定更新を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ
名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　―　　　　　）
　　　　　　　　　　　	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ		
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　　）
　　　　　　　　　　　	
		（ビルの名称等）	
事業者	フリガナ
名称	　	
		　	
	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	所在地	（郵便番号　　　―　　　）	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ
名称	　	
		　	
	所在地	（郵便番号　　―　　　）	
	連絡先	電話番号	　	ＦＡＸ番号	　	
管理者の氏名	フリガナ	事業等の種類		
	氏名			
現に受けている指定の有効期間満了日	　	
役員の氏名及び住所