様式第５号（第１０条関係）
事業再開届出書

年　　月　　日　

（届出先）立科町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
事業者　名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

　次のとおり事業の再開をしたので、届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
再開する事業所	名称	
	所在地	
再開する年月日	年　　　　月　　　　日	
再開する理由	　	
休止前と変更になった事項	　	
　備考
　１　従業者の勤務の体制及び勤務形態が確認できる書類を添付してください。
　２　休止前の状態と変更がある場合は変更に関する書類を提出してください。