様式第３号（第１０条関係）

	変更（廃止・休止）届出書	

年　　月　　日
（届出先）立科町長

所在地
事業者　名称　　　　　
代表者氏名　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更したので届け出ます。
申請内容【変更　・　廃止・　休止】します。
（いずれかに○を付けてください。）
　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所
（施設）	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）	
２	事業所・施設の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、住所及び職名		
６	定款等及びその登録事項証明書又は条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等		
８	事業所・施設の管理者の氏名及び住所	（変更後）	
９	運営規程		
１０	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
１１	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
１２	地域支援事業費の請求に関する事項		
１３	役員の氏名及び住所		
１４	本体施設、本体施設との移動経路等		
１５	併設施設の状況等		
１６	休止又は廃止の理由	
	
変更・廃止・休止年月日	　　　年　　　月　　　日	
　備考　１　該当項目番号に○を付してください。
　　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。