様式第25号（第18条関係）
町営住宅不使用届

年　　月　　日　　

（届出先）立科町長

入居名義人　　　　　　　　　　　

　　町営住宅を引き続き15日以上使用しませんので届け出ます。

記

団地名	団地　　　　　　　　　　　　号	
使用しない期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
使用しない理由		
使用しない間の管理方法		
不在時の連絡先	滞在先	
	電話番号	
　※　この届出による町営住宅を使用しない理由が正当でないと認めるときは、住宅の明け渡しを求めることがあります。
　※　届出の内容に変更があったときは速やかに連絡してください。