様式第18号（第13条関係）
町営住宅入居者収入申告書
（報告先）立科町長
年　　月　　日　　
前年中の収入状況は下記のとおりです。	入居名義人		
団地名		部屋番号	　　　年度家賃		

フリガナ
氏　　名	続柄	性別	生年月日	年齢	職業
(勤務先)	収入額	扶養控除等	
						所得額	控配	扶養	老人	障害	特障	寡婦(夫)	特定	
名義人		本人	男
・
女												
															
同　　居　　親　　族			男
・
女												
															
			男
・
女												
															
			男
・
女												
															
			男
・
女												
															
			男
・
女												
															
同居以外の扶養親族			男
・
女												
			男
・
女												
			男
・
女												
			男
・
女												
計	人								人	人	人	人	人	人	人	
（添付書類）
　15歳以上（学生は除く）の入居者全員分の所得証明書又は確定申告書の控え（税務署の収受印を押してあるもの）
※記入上の注意等
　○記入は黒色のボールペン等ではっきり記入してください。
　○職業（会社名）欄は詳しく記入してください。
　○所得が無い場合でも所得証明書は添付してください。