様式第17号（第12条関係）
町営住宅異動届

年　　月　　日　

（届出先）立科町長

申込者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり町営住宅の入居者に異動があったのでお届けします。

記	
住宅団地名		住宅番号		
	フリガナ
氏名	続柄	性別	生年月日	職業	
所得額
円	扶養控除等	
							控配	扶養	老人	障害	特障	寡婦(夫)	特定	
名義人		本人												
異動後の入居者														

														
														
同居
以外の
扶養親族														

計	人						人	人	人	人	人	人	人	
異動の
事由