様式第13号（第10条関係）

町営住宅増築（模様替）承認申請書

年　　月　　日　　

（申請先）立科町長

入居者住所　　　　　　　　　　　

入居者氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり増築（模様替）をしたいので、承認してください。

記
住宅団地名		住宅番号		
増築(模様替)
しようとする理由		
増築(模様替)の内容	用途		
	使用期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで　	
	増築(模様
替)の概要		
	工事費		竣工予定日	年　　月　　日	
　（添付書類）
　　　１．設計図及び配置図