様式第11号（第９条関係）
町営住宅同居承認申請書
年　　月　　日　
（申請先）立科町長	
申請者　　
（名義人）		
　町営住宅に下記の者を同居させたいので承認してください。なお、同居させようとする者は暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）ではありません。
　この申請書の記載内容が事実と相違するとき又は同居させようとする者が暴力団員であることが判明したときは、同居の承認がされず、又は取り消されても異議を申しません。
　また、同居させようとする者が暴力団員であるか否かの確認のため、関係機関へ照会されることを同意します。
記	
住宅団地名		住宅番号		
入居名義人氏名		
	フリガナ
氏　　名	続柄	性別	生年月日	職業	所得額	扶養控除等	
							控配	扶養	老人	障害	特障	寡婦
(夫)	特定	
同居させようとする者														

														
計	人						人	人	人	人	人	人	人	
同居させようとする者の住所		
同居させようとする理由		
同居期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	
	現に同居している人数			

（添付書類）
　　同居させようとする者の住民票
　　収入を証する書類