様式第９号（第６条の２、第７条関係）
町営住宅家賃等（敷金）減免（徴収猶予）申請書

年　　月　　日　

（申請先）立科町長

入居者氏名　　　　　　　　　 　

住宅名　　　（　　　　　　）　

　下記の理由により家賃等（敷金）を減免（徴収猶予）してください。

記

１．減免（徴収猶予）を受けようとする理由

２．世帯の状況	
	フリガナ
氏名	続柄	生年月日	職業	所得額	疾病費用
(損害額)	扶養控除等	
					非課税所得		控配	扶養	老人	障害	特障	寡婦
(夫)	特定	
名義人		本人												
														
同居者														

														

														

														
同居
以外の
扶養親族														

計	人						人	人	人	人	人	人	人