様式第１号(第2条の2関係)
町営住宅入居申込書
年　　月　　日　
（申込先）立科町長
申込者氏名　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、町営住宅へ入居を申し込みます。
　この記載事項が事実と相違するとき又は申込者（同居しようとする親族を含む。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であることが判明したときは、入居の決定がされず、又は取り消されても異議を申しません。
　また、各種納入金について及び申込者が（同居しようとする親族を含む。）が暴力団員であるか否かの確認のため、関係機関へ照会されることを同意します。
記	
入居希望住宅	　　団地	
住　　　　所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
勤　 務　 先	所在地　〒
フリガナ
名称　　　　　　　　　　　　　　 電話番号	
	フリガナ
氏名	続柄	性別	生年月日	職業	
所得額
円	扶養控除等	
							控配	扶養	老人	障害	特障	寡婦(夫)	特定	
名義人		本人												
入居しようとする者														

														
														
同居以外
の扶養親
族														

計	人						人	人	人	人	人	人	人	
　※　この欄は、申込者においては記入不要です。
所得額計	－	同居人数	＋	同居以外	 ×　万円＋	老人	＋	障害	＋	特障	

＋	特定	 ×1/12　＝	月額収入	

単身で入居する場合の事由　（単身の方は該当事項に○をしてください。）	
１	60歳以上の者	２	身体障害者（　　　　級）	
３	戦傷病者（　　　 項症　　　 款症）	４	原爆被爆者	
５	生活保護法に基づく被保護者	６	海外からの引揚者	
住宅に困っている状況　（該当事項に○をし、所要事項も記入してください。）	
１	住宅以外の建物に居住している。［倉庫・事務所・その他（　　　　　　　　　 ）］	
２	保安上危険又は衛生上有害な状態にある住宅に居住している。
［老朽住宅・仮設住宅・その他（　　　　）］	
３	他の世帯と同居しており、生活上不便である。［間借・その他（　　　　　　　 ）］	
４	住宅が無いため親族と同居できない。［別居親族　　　　住所　　　　　　　　　］	
５	正当な立退き要求を受けている。［都市計画･区画整理･家主の使用･その他（　　）］
［立退期限 　　　　　　年　　　月まで　　　］	
６	通勤が困難である。　［通勤経路の概略　　　　　　　　　　　　　　　　　 　］
　　　　　　　　　　 　通勤時間　徒歩　分、バス　分、電車　分、自動車　分
　　　　　　　　　　　（片 道）　その他（　　　　　　　　　　　　　　）分	
７	高額家賃を支払っている。　　　　　　［家賃月額　　　　　　　円］	
８	結婚後の住宅がない。　　　　　　　　［婚姻予定　　　年　　　月］	
９	その他［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ］	
現在の住居の状況　（該当事項に○をしてください。）	
１	持家(自己所有)	２	公営住宅(県営・市町村営)	３	借家（民間・社宅・その他）	
４	間借	５	寮	６	下宿	７	親族の家(親・その他)	８	その他（　　　　 　）	
住宅案内図（目標となる道路、建物、バス停等を簡略に記入してください。）	
（添付書類）
　　　住民票謄本　　　　　　　（入居予定者全員を記載したもの）
　　　収入状況を証明する書類　（市町村長の発行する所得証明・給与証明書など）
　　　事実を証明する書類　　　（婚約証明書、単身で入居する場合の事由１～６の一に該当することを確認できるもの）