様式第２号（第５条関係）

立科町居宅介護（支援）住宅改修費受領委任払届出書

年　　月　　日　　
　　　立科町長　　　　　様

　■受領委任する者（被保険者）
被保険者番号											
被保険者氏名	　　	
住所		

　　私に支給される住宅改修費について、下記の者に、その受領に係る権限を委任します。

　■受領委任される者（住宅改修施工業者）
事業者の名称
（代表者の氏名）	　　	
事業所の所在地		

　（振込先）
金融機関名		銀行・信金農協・県信		支店・本店
支所・本所	
フリガナ		口座番号	普通・当座	
口座名義人