様式第４号（第８条関係）

「しいなちゃん」着ぐるみ汚損（紛失）届

年　　月　　日

　　　立科町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり着ぐるみを借り汚損（紛失）しましたので、お届けします。

　１　汚損（紛失）の状態

　２　汚損（紛失）の理由