様式第３号（第４条関係）

蓼科ふれあい健康支援センター女神使用許可申請書

年　　月　　日　　

　立　科　町　長　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　
連絡先　Tel 　　　　　　　　

　　次のとおり利用の申請をします。

使用日時	　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　　　時から
　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　　　時まで	
使用責任者	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　Tel　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　人	
使用目的
（具体的に）		
摘要