様式第１号（第２条関係）

「しいなちゃん」着ぐるみ使用申請書

年　　月　　日

　　　立科町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり着ぐるみを使用したいので、立科町マスコットキャラクター着ぐるみ使用規程第２条の規定により申請します。
なお、使用に当たっては、同規程を遵守します。

項目	内容	
品名	立科町マスコットキャラクター着ぐるみ「しいなちゃん」	
使用年月日	　　　　年　　月　　日	
返却予定日	　　　　年　　月　　日	
使用催事名		
使用目的		
使用場所		
参集対象者		
参集予定人数	　　　　　　名（町内　　　　名　　町外　　　　名）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
団体名
部署名
担当者
電話
ＦＡＸ