様式第１号（第３条関係）
生きがい活動支援通所事業（ふれ愛・あした
塾　健康支援センター女神）利用申請書　　

年　　月　　日　　
　　　立科町長　様
住　所　立科町大字　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
利用者との続柄（　　　）　　

生きがい活動支援通所事業（ふれ愛・あした塾　健康支援センター女神）を利用したいので、申請します。
利用者氏名	フリガナ	性別	男・女	生年月日	年　月　日	
						
利用者住所	立科町大字	電話番号		
利用者の

状況等	現在治療中の病名		
	医療機関名		
	身体状況等	１　視力（弱視：有・無）
２　聴力（難聴：有・無）
３　麻痺（有：部位　　　　　　　　　　・無）
４　車酔い（有・無）
５　アレルギー等（薬：無・有　　　　　　　）
　　　　　　　　（食物：無・有　　　　　　）
６　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急連絡先	連絡者氏名		続柄		
	住所		電話番号		
サービス

内容	１　入浴　２　給食　３　生活相談　４　生活リハビリテーション
５　健康相談　６　生きがい活動　７　健康づくり活動
８　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
特記事項