様式第３号（第７条関係）

立科町高齢者生活支援共同住宅使用料減免（徴収猶予）申請書

年　　月　　日　　

　　立科町長　　　　　　　　様

入居者氏名　　　　　　　　　　　　　

扶養義務者氏名　　　　　　　　　　　

　　下記の理由により、共同住宅利用料を減免（徴収猶予）してください。

記

　　　１．　減免（徴収猶予）を受けようとする理由