様式第１号（第２条関係）

立科町高齢者生活支援共同住宅入居申込書

年　　月　　日　
立科町長　　　　　　　　様

申込者氏名　　　　　　　　　　　

下記のとおり、立科町高齢者生活支援共同住宅へ入居を申し込みます。
この記載事項が事実と相違する場合は、入居の申込みを無効とされても異議を申しません。

記

入　居　者	氏名		性別	男・女	生年月日	年　月　日	
	本籍		
	現住所	〒

電話番号（　　　）　　―　　　　	
扶養義務者	氏名		性別	男・女	生年月日	年　月　日	
	本籍		
	現住所	〒

電話番号（　　　）　　―　　　　	
入居希望期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
入居理由		
　添付書類
　　(1)　収入を証する書類
　　(2)　入居しようとする者の健康診断書
　　(3)　その他町長が必要とする書類