様式第６号（第７条関係）

立科町結婚新生活支援事業補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

（宛先）立科町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　  　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

年　　　月　　日付け第　　号で決定した、立科町結婚新生活支援事業補助金について、立科町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、次のとおり請求します。

　
請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　　【補助金請求対象期間】
（　　　　年　　　　月から　　　　年　　　　月までの　　　月分）

　　【補助金の振込先】
金融機関名		銀行・金庫
組合・農協	支店名		本店・支店
本所・支所	
預金の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　　）	
口座番号		
口座名義	ﾌﾘｶﾞﾅ 	
		
　

　　　　
　　　　※口座名義については必ず請求者氏名と一致すること。

【添付書類】
　通帳等振込先のわかる書類